La Sindroma di Sjogren (SS) è una sindrome complessa costituita da un insieme di sintomi e segni clinici rappresentati principalmente da xerostomia, xeroftalmia e artrite reumatoide. Questa sindrome è stata riportata per la prima volta nel 1892 da Mikulicz e successivamente descritta in maniera dettagliata dall’oculista danese Sjogren da cui prende il nome. Alla base della SS vi è un processo autoimmune che determina una distruzione delle ghiandole salivari e lacrimali.
Lo spettro di presentazione clinica della SS è molto variabile per cui si osservano pazienti che presentano solo una lieve xerostomia e altri che hanno una sintomatologia più grave in cui si osserva il coinvolgimento di vari organi. Si distingue una forma primaria di SS, in cui vi è solo un interessamento delle ghiandole salivari e lacrimali, da una forma secondaria in cui si osservano xerostomia e/o xeroftalmia che si accompagnano a malattie del connettivo come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia

Aspetti clinici

La SS si osserva soprattutto nelle donne (rapporto M:F=1:9), con un picco di maggiore prevalenza tra i 20 e i 30 anni e intorno ai 50 anni; comunque la SS si può osservare in un ampio range di età, inclusi i bambini. La prevalenza della SS nella popolazione generale è intorno allo 0,5 %.
Uno dei sintomi tipici della SS è la xerostomia (secchezza della mucosa orale) che spesso si accompagna a carie diffuse, parodontopatie, eritema e atrofia delle papille filiformi del dorso linguale e segni di candidosi orale (cheilite angolare). La gravità della xerostomia varia da una semplice sensazione di secchezza delle fauci a difficoltà della deglutizione e della fonazione. È’ importante ricordare che questi sintomi e segni clinici sono aspecifici e possono essere osservati anche in altre situazioni. Per esempio farmaci quali gli antidepressivi triciclici o i diuretici possono dare xerostomia. E’ importante sottolineare che nella valutazione della xerostomia bisogna indagare sulla durata del sintomo e sulla relazione con i pasti. La sensazione di secchezza orale, associata con la SS, si evidenza soprattutto al momento dei pasti quando i pazienti non riescono ad ingerire i cibi secchi come il pane.
Nel 35-50% dei pazienti affetti da SS si osservano tumefazioni parotidee bilaterali di dimensioni variabili. Queste tumefazioni possono essere di modesta entità o di grandi dimensioni e possono essere persistenti o mostrare regressione spontanea alternata a ricorrenza.
La xeroftalmia è dovuta sia ad una riduzione della quantità della secrezione lacrimale che ad una modificazione della qualità del liquido lacrimale. La mucosa congiuntivale si presenta eritematosa o ulcerata e il paziente lamenta una sensazione di “sabbia negli occhi”. Le ulcerazioni congiuntivali possono essere messe in evidenza con il rosa Bengala e la quantità del liquido lacrimale può essere misurata con il test di Schirmer. È utile ricordare che la xeroftalmia non è un sintomo esclusivo della SS perché può essere presente anche in altre malattie come la sarcoidosi.
Nei pazienti con SS si osserva anche una varietà di sintomi e segni che sono espressione di un interessamento sistemico della malattia. Per esempio la secchezza può essere estesa alla vagina, alla cavità nasale e alla cute. Si possono inoltre osservare mialgia, polimiosite, nefrite interstiziale, polmonite interstiziale, pericardite, ipertensione polmonare, vasculite, neuropatie centrali e periferiche, sindromi neuropsichiatriche, disfunzioni esofagee, cirrosi biliare primitiva, ipotiroidismo e linfoadenopatie.

Esami di laboratorio

Nei pazienti con SS si osserva un aumento della VES e del livello sierico delle IgG. Nel 75% dei casi vi è una positività del fattore reumatoide anche in assenza di lesioni articolari. Nei casi con malattia primaria si osserva la presenza di anticorpi antinucleari anti-SS-A e anti-SS-B. Gli autoanticorpi contro le cellule duttali si osservano invece specie nella forma di SS secondaria. È comunque utile sottolineare che questi autoanticorpi non sono specifici, quindi la dimostrazione della loro presenza, disgiunta da altri elementi clinici, non ha un significato diagnostico di certezza.

Istopatologia

Per la diagnosi microscopica della SS viene impiegata la biopsia delle ghiandole salivari labiali. L’aspetto microscopico caratteristico è un’infiltrazione linfocitaria focale del tessuto ghiandolare. Di solito gli infiltrati sono disposti in zona periduttale e sono formati da 50 o più linfociti. Gli acini adiacenti all’infiltrato in genere appaiono indenni. L’entità dell’infiltrato linfocitario viene misurata secondo una scala di valutazione semiquantitativa. Utilizzando i criteri di Chisholm e Mason, i foci vengono contati per ogni 4 mm2 di area ghiandolare e viene effettuato un grading (da 0 a 4) basato sul numero dei foci di infiltrazione. La presenza di un numero di foci > 1 per 4 mm2 è un criterio diagnostico per la SS. E’ utile ricordare che se si vuole che il risultato dell’esame istologico sia attendibile è necessario che la biopsia comprenda almeno 5-6 ghiandole salivari minori e che il prelievo venga effettuato da una sede anatomica priva di flogosi.
È’ importante distinguere la scialoadenite focale che si osserva nella SS dalla scialoadenite cronica sclerosante, caratterizzata da un infiltrato infiammatorio diffuso, atrofia degli acini, fibrosi interstiziale e dilatazione dei dotti. Nella SS la biopsia delle parotidi mostra un quadro istopatologico simile a quello che si osserva nelle lesioni linfoepiteliali benigne con un infiltrato linfocitario diffuso e le caratteristiche isole epi-mioepiteliali.

Diagnosi

La SS è piuttosto complessa e la sua diagnosi definitiva si basa su criteri che sono stati stabiliti da una classificazione ad uso internazionale. Questa sindrome deve essere assolutamente distinta dalla xerostomia indotta da altre cause e il suo inquadramento nosologico deve basarsi su parametri clinici e di laboratorio ben precisi. La xerostomia viene spesso interpretata come un sintomo esclusivo della SS dimenticando che vi sono molti altri fattori che possono indurre una inibizione della secrezione salivare (si veda le sezioni cause di xerostomia e famaci che causano xerostomia). La xerostomia è di per se un sintomo soggettivo di difficile valutazione e intepretazione. È utile ricordare che in molti individui la sensazione di “secchezza delle fauci” è solo transitoria ed è influenzata dagli stati emotivi. Una anamnesi accurata che punti soprattutto alla raccolta di informazioni mirate su malattie croniche e sui trattamenti farmacologici in atto è una tappa fondamentale ai fini della valutazione clinica dei pazienti che riferiscono una secchezza delle mucose orali. Risulta intuitivo (ma non è scontato!) quanto sia importante, nella pratica clinica quotidiana, escludere che il paziente stia assumendo farmaci capaci di ridurre il flusso salivare. Purtroppo capita spesso di osservare pazienti con xerostomia iatrogena che sono stati “etichettati” con la diagnosi di SS da clinici poco accorti ! La scialografia e la scintigrafia con 99mTc danno un contributo importante alla diagnosi definitiva della SS. La prima permette la visualizzazione dell’albero duttale che, nella SS, presenta aspetti di ectasia. Le alterazioni scintigrafiche consistono in una riduzione della captazione e nel ritardo della fase di eliminazione dell’isotopo radioattivo. Altri indagini strumentali utili sono la RMN, la TAC e la scialo-TAC. Per definizione la diagnosi della SS secondaria richiede che il paziente in studio sia affetto da una malattia autoimmune del connettivo e che abbia almeno un sintomo della sindrome sicca più due tests obiettivi positivi che documentino la xerostomia e la xeroftalmia.

Trattamento e prognosi

Sfortunatamente non esiste un trattamento risolutivo della SS. L’approccio terapeutico è in genere rivolto al trattamento della xerostomia e della xeroftalmia e delle complicanze ad esse associate. I pazienti affetti da SS hanno una maggiore predisposizione a sviluppare linfomi non-Hodgkin rispetto alla popolazione normale (il rischio è superiore di 40 volte). Queste neoplasie possono originare sia dalle stesse ghiandole salivari che dalle stazioni linfonodali o da sedi extranodali. La diagnosi differenziale tra questi linfomi e le tumefazioni parotidee o le linfoadenopatie benigne causate dalla stessa SS è molto difficoltosa.

Cause di xerostomia

• Stress, ansia, depressione
• Disidratazione (diabete, vomito, diarrea malattie renali, traumi)
• Agenesia delle gh. salivari
• Radioterapia per tumori testa-collo
• Farmaci
• Infezioni
• Malattie sistemiche
  • Diabete insipido e mellito
  • Sarcoidosi
  • Infezione da HIV
  • Graft-versus-host
  • Disordini neuropsichiatrici
  • Sindrome di Sjögren
• Fattori Locali
  • Respirazione orale
  • Fumo di sigaretta

Famaci principali che causano xerostomia

• Antidepressivi
  • Amitriplina
  • Nortriptilina
  • Clomipramina
  • Fluoxetina
  • Litio
  • Altri
• Antipsicotici
  • Derivati delle fenotiazine
  • Aloperidolo
• Anti-ipertensivi
  • Metildopa
  • Clorotiazide
  • Furosemide
  • Calcio-inibitori
• Vasocostrittori
  • Pseudoefedrina
• Anti-istaminici
  • Difenidramina
  • Altri