Il termine pemfigo (che dal greco significa bolla o vescicola) comprende un gruppo di malattie di origine autoimmune caratterizzate dallo sviluppo di progressivo di bolle che colpiscono le mucose e la cute. Esistono varie forme cliniche di pemfigo: il pemfigo volgare (PV), il pemfigo vegetante (che è una variante del PV), il pemfigo foliaceo, il pemfigo eritematoso, il pemfigo indotto da farmaci, il pemfigo IgA e il pemfigo paraneoplastico. Ognuna di queste forme cliniche è caratterizzata da aspetti clinici e da meccanismi eziopatogenetici peculiari che riflettono una reazione autoimmune contro antigeni variabili.
Il PV, oltre a essere il più comune, è quello che con maggiore frequenza da origine a lesioni della mucosa orale. Fortunatamente è una malattia rara: ogni anno si osservano in media da 0.75 a 5 nuovi casi per milione di abitanti. Il PV non mostra predilezione di sesso e colpisce prevalentemente la popolazione adulta con una età media intorno ai 50 anni. Nei bambini è molto raro. Questa malattia ha una notevole importanza per l’odontoiatra perché nel 50-70% dei casi, pur essendo prevalentemente una malattia cutanea, fa la sua prima apparizione proprio nella cavità orale.

Eziopatogenesi

La patogenesi del PV consiste in una reazione autoimmune diretta contro alcuni componenti del complesso desmosoma-membrana citoplasmatica struttura molecolare questa che, in condizioni normali, mantiene l’adesione delle cellule epiteliali. Gli antigeni bersaglio degli autoanticorpi (quest’ultimi sono soprattutto IgG del tipo 4) sono delle molecole trans-membrana denominate desmogleina 3 (Dsg3) e desmogleina 1 (Dsg 1). Queste molecole fanno parte del gruppo delle caderine, una classe di molecole di adesione molto importante per il mantenimento della coesione cellulare . Gli autoanticorpi si fissano a livello degli strati epiteliali e, nell’80-90% dei casi, si evidenziano nel siero (autoanticorpi circolanti) mediante l’immunofluorescenza indiretta.
Nelle fasi iniziali del PV si ha una produzione di autoanticorpi solo contro la Dsg 3; tali anticorpi hanno una importanza critica nello sviluppo della malattia. Nel PV la mucosa orale viene colpita per prima dagli anticorpi anti-Dsg 3 in quanto ricca di Dsg 3. Nelle fasi successive compaiono anche gli autoanticorpi contro la Dsg 1 (presente, insieme alla Dsg 3, specie a livello cutaneo) che determinano lo sviluppo delle bolle cutanee. La produzione di autoanticorpi contro la Dsg 1 è strettamente correlata alla progressione della malattia e alla comparsa contemporanea di manifestazioni cutanee e mucose. Il PV colpisce in maniera preferenziale individui che possiedono certi allotipi del sistema HLA come l’HLA-DRB1*0402 che si trovano negli Ebrei Ashkenazi e DRB1*1401/04 e DQB1*0503 nei pazienti non ebrei di origine europea o asiatica. Occasionalmente il PV può essere associato ad altre malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide, il lupus e la miastenia gravis.

Aspetti clinici

Le manifestazioni orali del PV sono in genere molto gravi e possono colpire qualsiasi zona della mucosa orale. La loro incidenza varia, a seconda delle casistiche riportate, dal 18% all’ 90% dei casi. Le lesioni sono prevalentemente di tipo ulcerativo in quanto le bolle si rompono rapidamente a causa della estrema fragilità dell’epitelio. L’aspetto è di lesioni erosive rosse sia superficiali o crateriformi che si accompagnano al peeling della lamina epiteliale. Una caratteristica delle lesioni orali da PV è che sono in genere localizzate nei settori posteriori della mucosa oro-faringea e che tendono a progredire dando un ampio coinvolgimento della superficie mucosa.
Sulla cute si osservano bolle dal tetto sottile e dal contenuto sieroso che si localizzano soprattutto a livello delle pieghe cutanee come le ascelle, l’inguine, l’ombelico, la regione anogenitale e le dita dei piedi. Come per altre malattie bollose anche nel PV si osserva la positività del segno di Nicolsky.

Istopatologia

Nel PVsi osserva una separazione degli strati epiteliali a livello delle cellule spinose (bolla intraepiteliale). A differenza del pemfigoide la formazione della lesione bollosa avviene tra le cellule basali e le cellule spinose, così che il pavimento risulta formato dallo strato di cellule basali che rimane adeso alla membrana basale, mentre il tetto è composto dai rimanenti strati epiteliali sovrastanti . Nel fluido della bolla si osservano le cosiddette cellule di Tzanck che altro non sono che le cellule spinose distaccatesi a causa del processo di acantolisi. L’immunofluorescenza diretta mette in evidenza un deposito di IgG e di C3 a livello degli spazi intercellulari con una caratteristica morfologia a reticolo. Talvolta si possono osservare depositi di IgA o IgM.

Diagnosi

Il PV della mucosa orale può essere facilmente confuso con altre malattie vescicolo-erosive. La diagnosi definitiva del PV si basa sugli aspetti clinici, l’istologia e i tests immunologici. Fondamentali sono la valutazione bioptica e l’immunofluorescenza diretta e indiretta per confermare la diagnosi.

Trattamento e prognosi

Il PV è una malattia di competenza del dermatologo. L’odontoiatra ha comunque un ruolo molto importante nella diagnosi precoce della malattia e nella gestione del programma terapeutico che riguarda le manifestazioni orali.